Centralny Rejestr ENiNP
Centralny Rejestr Ekspozycji Niezamierzonych i Narażeń Przypadkowych publikowany zgodnie z art. 33m ust. 11 ustawy z dnia 29 listopada 2000 r. – Prawo atomowe (t. jedn. Dz. U. z 2023 r., poz. 1173) oraz z §14 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 13 grudnia 2022 r. w sprawie kategorii oraz kryteriów kwalifikowania ekspozycji niezamierzonych i narażeń przypadkowych, działań, które należy podjąć w jednostce ochrony zdrowia po ich wystąpieniu, a także zakresu informacji objętych Centralnym Rejestrem Ekspozycji Niezamierzonych i Narażeń Przypadkowych (Dz.U. z 2022 r. poz. 2700) oraz Informacje dotyczące ochrony przed promieniowaniem jonizującym w zakresie ekspozycji medycznych publikowane zgodnie z art. 33m ust. 10 ustawy z dnia 29 listopada 2000 r. – Prawo Atomowe (t. jedn. Dz. U. z 2023 r., poz. 1173)
| L.p. | Kategoria ekspozycji niezamierzonej lub narażenia przypadkowego |
Zakres działalności jednostki ochrony zdrowia, z której wykonywaniem wiążą się ekspozycje niezamierzone i narażenia przypadkowe |
Data wystąpienia zdarzenia | Opis zdarzenia |
|---|---|---|---|---|
| 1 | – | Radiologia zabiegowa | 01.01.2020 r. – 31.01.2020 r. | Niewłaściwe dane pacjenta/plik z danymi – liczba zdarzeń: 6 Niewłaściwe parametry ekspozycji – liczba zdarzeń: 2 Niewłaściwe ułożenie pacjenta – liczba zdarzeń: 1 Niewłaściwe oznaczenie strony badanej – liczba zdarzeń: 1 Niespokojny pacjent – liczba zdarzeń: 2 Niewłaściwe ustawienie zakresu badania – liczba zdarzeń: 1 Wyznaczenie środka kontrastującego – liczba zdarzeń: 1 Brak podłączenia kontrastu do żyły – liczba zdarzeń: 1 |
| Ustalenia dotyczące przyczyn i okoliczności wystąpienia ekspozycji niezamierzonej lub narażenia przypadkowego. | ||||
| – | ||||
| 2 | – | Radiologia zabiegowa | 01.02.2020 r. – 28.02.2020 r. | Niewłaściwe ułożenie pacjenta – liczba zdarzeń: 2 Niewłaściwe oznaczenie strony badanej – liczba zdarzeń: 1 Niewłaściwe dane pacjenta – liczba zdarzeń: 4 Wyznaczenie środka kontrastującego – liczba zdarzeń: 4 Niespokojny pacjent – liczba zdarzeń: 2 Niewłaściwe ustawienie zakresu badania – liczba zdarzeń: 1 Wyznaczenie środka kontrastującego – liczba zdarzeń: 1 |
| Ustalenia dotyczące przyczyn i okoliczności wystąpienia ekspozycji niezamierzonej lub narażenia przypadkowego. | ||||
| – | ||||
| 3 | – | Radiologia zabiegowa | 01.03.2020 r. – 31.03.2020 r. | Niewłaściwe ułożenie pacjenta (nadwaga, brak kontaktu z pacjentem) – liczba zdarzeń: 1 Brak podłączenia strzykawki automatycznej do pacjenta – liczba zdarzeń: 1 Niespokojny pacjent– liczba zdarzeń: 1 |
| Ustalenia dotyczące przyczyn i okoliczności wystąpienia ekspozycji niezamierzonej lub narażenia przypadkowego. | ||||
| – | ||||
| 4 | – | Radiologia zabiegowa | 09.05.2022 r. | W czasie zabiegu pacjent otrzymał dawkę wejściową 6Gy |
| Ustalenia dotyczące przyczyn i okoliczności wystąpienia ekspozycji niezamierzonej lub narażenia przypadkowego. | ||||
| W okresie pooperacyjnym chory był poddany wnikliwej obserwacji klinicznej i wskazanym badaniom laboratoryjnym. W ciągu 21 dni nie obserwowano popromiennych zmian skórnych ani zmian w obrazie morfologii krwi. Podsumowując, należy stwierdzić, że wystąpienie niezamierzonej nadmiernej ekspozycji na promieniowanie jonizujące u chorego było spowodowane dużą złożonością i obiektywnymi czynnikami związanymi z przeprowadzeniem zabiegu wewnątrznaczyniowego, który był wskazany ze względu na duże ryzyko pęknięcia tętniaka aorty i t. biodrowej wsp. prawej stanowiące zagrożenie dla życia chorego. Ekspozycja nie spowodowała rozstroju zdrowia chorego. | ||||
| 5 | I | Rentgenodiagnostyka i fluoroskopia | 03.02.2023 r. | Wykonanie procedury błędnie zidentyfikowanej osobie Wykonanie procedury w niewłaściwym obszarze anatomicznym |
| Ustalenia dotyczące przyczyn i okoliczności wystąpienia ekspozycji niezamierzonej lub narażenia przypadkowego. | ||||
| Została prawidłowo dokonana kwalifikacja ekspozycji niezamierzonej lub narażenia przypadkowego do Kategorii I zgodnie z §3 Rozporządzenia Ministra zdrowia z dnia 13 grudnia 2022 r. w sprawie kategorii oraz kryteriów kwalifikowania ekspozycji niezamierzonych i narażeń przypadkowych, działań, które należy podjąć w jednostce ochrony zdrowia po ich wystąpieniu, a także zakresu informacji objętych Centralnym Rejestrem Ekspozycji Niezamierzonych i Narażeń Przypadkowych (Dz. U 2022 poz. 2700). Nie przewidziano dodatkowych działań, o których mowa w art. 33m ust. 3 w związku z zaistniałą ekspozycją niezamierzona lub narażeniem przypadkowych. | ||||
| 6 | I | Rentgenodiagnostyka i fluoroskopia | 15.03.2023 r. | Wykonanie procedury błędnie zidentyfikowanej osobie |
| Ustalenia dotyczące przyczyn i okoliczności wystąpienia ekspozycji niezamierzonej lub narażenia przypadkowego. | ||||
| Jednostka ochrony zdrowia prawidłowo dokonała kwalifikacji ekspozycji niezamierzonej do kategorii I oraz podjęła prawidłowe działania w wyniku postępowania wyjaśniającego. Prawidłowo ustaliła przyczyny i okoliczności wystąpienia ekspozycji niezamierzonej. | ||||
| 7 | I | Rentgenodiagnostyka i fluoroskopia | 26.07.2023 r. | Wykonano CR kolana AP, bok lewego zamiast CR kolana AP, bok prawego – pomyłka technika elektroradiologii, czynnik ludzki. CR zostało opisane przez lekarza radiologa. Wykonano także zlecone CR kolana AP, bok prawego. |
| Ustalenia dotyczące przyczyn i okoliczności wystąpienia ekspozycji niezamierzonej lub narażenia przypadkowego. | ||||
| – | ||||
| 8 | I | Rentgenodiagnostyka i fluoroskopia | 03.08.2023 r. | Wykonanie procedury w niewłaściwym obszarze anatomicznym. Wykonano CR barku AP lewego zamiast CR barku AP prawego – pomyłka technika elektroradiologii, czynnik ludzki. Wykonano także zlecone CR barku AP prawego. |
| Ustalenia dotyczące przyczyn i okoliczności wystąpienia ekspozycji niezamierzonej lub narażenia przypadkowego. | ||||
| – | ||||
| 9 | I | Rentgenodiagnostyka i fluoroskopia | 31.07.2023 r. | Wykonanie procedury w niewłaściwym obszarze anatomicznym. Wystawione zostało zlecenie na CR jamy brzusznej. W wyniku pomyłki technika elektroradiologii – wykonano dodatkowo CR klatki piersiowej. Wykonano także zlecone CR jamy brzusznej. |
| Ustalenia dotyczące przyczyn i okoliczności wystąpienia ekspozycji niezamierzonej lub narażenia przypadkowego. | ||||
| – | ||||
| 10 | I | Rentgenodiagnostyka i fluoroskopia | 30.08.2023 r. | W trakcie wykonywania ekspozycji doszło najprawdopodobniej do awarii aparatu, który mimo iż nie wyświetlił żadnego błędu wygenerował ekspozycję o dawce przekraczającej określone prawem poziomy referencyjne (przyjęto jak dla miednicy 250μGym2). Badanie zostało wykonane po raz kolejny i ponownie zarejestrowano wysoką dawkę. Odstąpiono od wykonania procedury. Sumaryczna dawka ekspozycji i ekspozycji powtórzonej przekroczyła więc 4 krotnie poziom referencyjny (1000μGym2) stąd zakwalifikowano ją do zdarzenia kategorii I. Aparat posiada aktualne, pozytywne testy eksploatacyjne. W wyniku awarii aparatu pacjentka została narażona na dwie ekspozycje przekraczające diagnostyczne poziomy referencyjne. Na podstawie publikacji i konsultacji z inspektorem ochrony radiologicznej oszacowano dawkę jaką pochłonęła pacjentka na 1.9 mSv. |
| Ustalenia dotyczące przyczyn i okoliczności wystąpienia ekspozycji niezamierzonej lub narażenia przypadkowego. | ||||
| Jednostka poprawnie zakwalifikowała zdarzenie do kategorii I ekspozycji niezamierzonej wynikającej z awarii aparatu rentgenowskiego posiadającego aktualne, pozytywne testy eksploatacyjne. Podjęto działania naprawcze polegające na wezwaniu serwisu w celu analizy i naprawy usterki, po wizycie którego zaplanowano wykonanie testów specjalistycznych. Ponadto zaplanowano szkolenie personelu w zakresie reagowania na podobne zdarzenia oraz przegląd programu zapewnienia jakości, a w razie potrzeby, wprowadzenie w tym programie odpowiednich zmian mających na celu zminimalizowanie prawdopodobieństwa wystąpienia takiego zdarzenia w przyszłości. Następnie jednostka przekazała Konsultantowi Wojewódzkiemu w Dziedzinie Radiologii i Diagnostyki Obrazowej dla obszaru województwa informację o wystąpieniu ekspozycji niezamierzonej w formie raportu ze zdarzenia. |
||||
| 11 | I | Rentgenodiagnostyka i fluoroskopia | 18.10.2023 r. | Wykonanie procedury w niewłaściwym obszarze anatomicznym. Wystawione zostało zlecenie na CR jamy brzusznej. W wyniku pomyłki technika elektroradiologii – wykonano CR klatki piersiowej. Wykonano także zlecone CR jamy brzusznej. |
| Ustalenia dotyczące przyczyn i okoliczności wystąpienia ekspozycji niezamierzonej lub narażenia przypadkowego. | ||||
| – | ||||
| 12 | I | Rentgenodiagnostyka i fluoroskopia | 15.10.2023 r. | Wykonanie procedury w niewłaściwym obszarze anatomicznym. Wystawione zostało zlecenie na CR jamy brzusznej. W wyniku pomyłki technika elektroradiologii – wykonano CR klatki piersiowej. Wykonano także zlecone CR jamy brzusznej. |
| Ustalenia dotyczące przyczyn i okoliczności wystąpienia ekspozycji niezamierzonej lub narażenia przypadkowego. | ||||
| – | ||||
| 13 | I | Rentgenodiagnostyka i fluoroskopia | 31.10.2023 r. | Wykonanie procedury w niewłaściwym obszarze anatomicznym. Wystawione zostało zlecenie na CR stawu biodrowego prawego. W wyniku pomyłki technika elektroradiologii wykonano CR stawu biodrowego lewego. Wykonano także zlecone CR stawu biodrowego prawego. |
| Ustalenia dotyczące przyczyn i okoliczności wystąpienia ekspozycji niezamierzonej lub narażenia przypadkowego. | ||||
| – | ||||
| 14 | I | Radioterapia | 14.06.2023 – 04.07.2023 | Wykonanie radioterapii pacjentki w niewłaściwym obszarze anatomicznym |
| Ustalenia dotyczące przyczyn i okoliczności wystąpienia ekspozycji niezamierzonej lub narażenia przypadkowego. | ||||
| Przyczyną ekspozycji niezamierzonej w radioterapii polegającej na błędnej lokalizacji anatomicznej objętości tarczowej była – na etapie planowania napromienienia – pomyłka popełniana przez lekarza planującego i prowadzącego leczenie oraz lekarza sprawdzającego prawidłowość planu leczenia w rezultacie niezachowania przez tych lekarzy należytej staranności w wykonywaniu czynności radioterapeutycznych. Czynnikiem wpływającym na ryzyko pogorszenia jakości wykonywanych procedur radioterapii była przyjęta w jednostce organizacja pracy, zgodnie z którą występował zbyt długi czas (np. aż 8 tygodni) jaki upływał od momentu rozpoczęcia planowania do pierwszego zabiegu (frakcji). Ryzyko pomyłki (błędnej lokalizacji anatomicznej objętości tarczowej) przez lekarza planującego i prowadzącego leczenie miał mieć związek z bardzo dużą liczbą chorych, którymi lekarz zajmował się w tym samym czasie. W związku z tym w okresach, w których liczba pacjentów przekracza wartości krytyczne (np. wg sugerowanych przez ESTRO wskaźników pacjentów przypadających w jednostce czasu na jednego lekarza prowadzącego radioterapię) zasadne jest wprowadzenie przez jednostkę ochrony zdrowia dodatkowych zabezpieczeń procesów przygotowania i realizacji leczenia.Jednostka powinna podejmować działania mające na celu zminimalizowanie ryzyka wystąpienia zdarzeń niepożądanych (ekspozycji niezamierzonych) oraz działania naprawcze dotyczące procesu planowania radioterapii na wszystkich jego etapach. | ||||
| 15 | I | Rentgenodiagnostyka i fluoroskopia | 24.11. 2023 | Wykonanie procedury w niewłaściwym obszarze anatomicznym. Wystawione zostało zlecenie na CR klatki piersiowej (PA). W wyniku pomyłki – wykonano CR klatki piersiowej (bok). |
| Ustalenia dotyczące przyczyn i okoliczności wystąpienia ekspozycji niezamierzonej lub narażenia przypadkowego. | ||||
| – | ||||
| 16 | I | Rentgenodiagnostyka i fluoroskopia | 01.12.2023 | Podczas wykonania badania TK klatki piersiowej i jamy brzusznej omyłkowo zostało wykonane dodatkowo badanie miednicy bez i ze środkiem kontrastowym – wykonano procedurę w niewłaściwym obszarze anatomicznym. |
| Ustalenia dotyczące przyczyn i okoliczności wystąpienia ekspozycji niezamierzonej lub narażenia przypadkowego. | ||||
| – | ||||
| 17 | I | Rentgenodiagnostyka i fluoroskopia | 04.01.2024 | Wykonanie procedury w niewłaściwym obszarze anatomicznym. |
| Ustalenia dotyczące przyczyn i okoliczności wystąpienia ekspozycji niezamierzonej lub narażenia przypadkowego. | ||||
| – | ||||
| 18 | I | Radioterapia | 03.01.2024 | Wykonanie radioterapii na niewłaściwym kręgu w odcinku piersiowym kręgosłupa |
| Ustalenia dotyczące przyczyn i okoliczności wystąpienia ekspozycji niezamierzonej lub narażenia przypadkowego. | ||||
| Przyczyną ekspozycji niezamierzonej polegającej na wykonaniu radioterapii na niewłaściwym kręgu w odcinku piersiowym kręgosłupa była błędna interpretacja obrazów weryfikacyjnych. Ustalono, iż niezamierzona ekspozycja na promieniowanie jonizujące dotyczyła jednej z piętnastu frakcji. Kolejne frakcje zostały podane prawidłowo. Nie zostały przekroczone dawki tolerancji na rdzeń kręgowy. Komisja stwierdziła, iż błąd nie spowoduje negatywnych konsekwencji zdrowotnych dla pacjenta, gdyż w kolejnych dniach podano pełną dawkę na właściwy krąg. Wskazano również, że zespół dokonujący weryfikacji nie zwrócił uwagi na istotne różnice w nakładanych obrazach, co powinno wskazać na błąd ułożenia i nie dopuścić do błędnego napromienienia. Po przeanalizowaniu wypadku wewnętrzna kontrola w jednostce podjęła szereg działań mających na celu zminimalizowanie szansy na wystąpienie w przyszłości podobnego błędu: szkolenie dla lekarzy i techników elektroradiologii w zakresie weryfikacji ułożenia, ze szczególnym uwzględnieniem napromieniania kręgosłupa, wprowadzono dodatkową, trzecią weryfikację ułożenia pacjenta w przypadku radioterapii zmian zlokalizowanych w kręgosłupie lub żebrach, która ma być wykonywana przez elektroradiologa spoza obsługi aparatu oraz wprowadzono zmiany w treści procedury wewnętrznej. Komisja uznała, że wprowadzone zmiany w procedurze rozpoczynania napromieniania są prawidłowe jednakże zaproponowała dodatkowo wprowadzenie zmian do zasad rozpoczynania napromieniania technikami stereotaktycznymi w postaci obecności lekarza prowadzącego lub lekarza go zastępującego od chwili wprowadzanie pacjenta do pomieszczenia terapeutycznego. Komisja zaproponowała również ustalenie maksymalnej wartości korekty ułożenia pacjenta oraz ponowne rozważenie zasadności stosowania masek termoplastycznych w rejonie klatki piersiowej i miednicy. | ||||
| 19 | I | Radioterapia | 08.01.2024 | Błędnie ułożenie pacjenta podczas wykonywania radioterapii |
| Ustalenia dotyczące przyczyn i okoliczności wystąpienia ekspozycji niezamierzonej lub narażenia przypadkowego. | ||||
| Przyczyną ekspozycji niezamierzonej polegającej na wykonaniu radioterapii na niewłaściwym kręgu w odcinku piersiowym kręgosłupa był pośpiech oraz brak skupienia lekarza, który miał wpływ na weryfikację ułożenia pacjenta. Komisja zgodziła się z faktem iż z uwagi na warunki leczenia szpitalnego może się zdarzyć, że lekarz z istotnych przyczyn nie będzie mógł w skupieniu zrealizować czynności ułożenia pacjenta. W takim przypadku, w przypadku weryfikacji ułożenia pacjenta do radioterapii, zdaniem Komisji, należy przerwać procedurę napromieniania i podjęć ją na nowo w chwili, gdy powstaną warunki do spokojnego i uważnego przeprowadzenia całego napromieniania. Po przeanalizowaniu wypadku wewnętrzna kontrola w jednostce podjęła szereg działań mających na celu zminimalizowanie szansy na wystąpienie w przyszłości podobnego błędu: szkolenie dla lekarzy i techników elektroradiologii w zakresie weryfikacji ułożenia, ze szczególnym uwzględnieniem napromieniania kręgosłupa, wprowadzono dodatkową, trzecią weryfikację ułożenia pacjenta w przypadku radioterapii zmian zlokalizowanych w kręgosłupie lub żebrach, która ma być wykonywana przez elektroradiologa spoza obsługi aparatu oraz wprowadzono zmiany w treści procedury wewnętrznej. | ||||
| 20 | II | Medycyna nuklearna | 17.01.2024 | Częściowe pozanaczyniowe podanie terapeutycznej dawki radiofarmaceutyka |
| Ustalenia dotyczące przyczyn i okoliczności wystąpienia ekspozycji niezamierzonej lub narażenia przypadkowego. | ||||
| – | ||||
| 21 | I | Rentgenodiagnostyka i fluoroskopia |
18.01.2024 | Wykonanie procedury w niewłaściwym obszarze anatomicznym |
| Ustalenia dotyczące przyczyn i okoliczności wystąpienia ekspozycji niezamierzonej lub narażenia przypadkowego. | ||||
| – | ||||
| 22 | I | Rentgenodiagnostyka i fluoroskopia |
07.02.2024 | Wykonanie nadmiarowego badania tomografii komputerowej |
| Ustalenia dotyczące przyczyn i okoliczności wystąpienia ekspozycji niezamierzonej lub narażenia przypadkowego. | ||||
| – | ||||
| 23 | I | Rentgenodiagnostyka i fluoroskopia |
23.01.2024 | Wykonanie procedury tomografii komputerowej w niewłaściwym obszarze anatomicznym |
| Ustalenia dotyczące przyczyn i okoliczności wystąpienia ekspozycji niezamierzonej lub narażenia przypadkowego. | ||||
| – | ||||
| 24 | I | Medycyna nuklearna | 29.02.2024 | Podanie niewłaściwego radiofarmaceutyku do zleconej procedury radiologicznej |
| Ustalenia dotyczące przyczyn i okoliczności wystąpienia ekspozycji niezamierzonej lub narażenia przypadkowego. | ||||
| – | ||||
| 25 | I | Rentgenodiagnostyka i fluoroskopia |
12.03.2024 | Wykonanie procedury w niewłaściwym obszarze anatomicznym |
| Ustalenia dotyczące przyczyn i okoliczności wystąpienia ekspozycji niezamierzonej lub narażenia przypadkowego. | ||||
| – | ||||
| 26 | I | Rentgenodiagnostyka i fluoroskopia |
23.03.2024 | Wykonanie procedury w niewłaściwym obszarze anatomicznym |
| Ustalenia dotyczące przyczyn i okoliczności wystąpienia ekspozycji niezamierzonej lub narażenia przypadkowego. | ||||
| – | ||||
| 27 | I | Rentgenodiagnostyka i fluoroskopia |
14.03.2024 | Wykonanie procedury w niewłaściwym obszarze anatomicznym |
| Ustalenia dotyczące przyczyn i okoliczności wystąpienia ekspozycji niezamierzonej lub narażenia przypadkowego. | ||||
| – | ||||
| 28 | I | Rentgenodiagnostyka i fluoroskopia |
27.03.2024 | Wykonanie procedury w niewłaściwym obszarze anatomicznym |
| Ustalenia dotyczące przyczyn i okoliczności wystąpienia ekspozycji niezamierzonej lub narażenia przypadkowego. | ||||
| – | ||||
| 29 | I | Rentgenodiagnostyka i fluoroskopia |
05.04.2024 | Wykonanie ekspozycji niezamierzonej dodatkowej (niezgodnej ze skierowaniem) |
| Ustalenia dotyczące przyczyn i okoliczności wystąpienia ekspozycji niezamierzonej lub narażenia przypadkowego. | ||||
| – | ||||
